Poucas drogas são tão controversas quanto a marijuana. Para alguns, a droga é uma séria ameaça aos adolescentes, sendo um ponto de partida para o uso de drogas mais perigosas. Para outros, a marijuana é uma benção da natureza, capaz de aliviar o stress da vida cotidiana de uma forma mais amena e segura que outras drogas, como álcool ou sedativos. Ambas visões são extremistas, baseadas em argumentos subjetivos e imutáveis. A esta controvérsia, recentemente, foi acrescentado mais um tópico: o uso medicinal da marijuana.
O ingrediente com atividade biológica mais importante da marijuana é o d-9-tetrahidrocannabinol (THC), que pode ser encontrado para uso oral ou intravenoso em muitos hospitais norte-americanos. Esta substância já está liberada para ensaios clínicos em US, assim como em vários outros países (não ainda no Brasil). Por outro lado, o consumo da marijuana in natura - sob a forma de cigarros - ainda não foi liberado para uso medicinal, nem mesmo em US. Não, ao menos, a nível federal: vários estados norte-americanos aprovaram leis estaduais permitindo a venda e o uso de marijuana para uma variedade de indicações terapêuticas.Estas iniciativas são, muitas vezes, apoiadas por grupos que defendem a liberação total do consumo de marijuana - mesmo para fins recreacionais. E encontram forte oposição dentre os grupos que classificam a marijuana como inimigo número 1 da civilização. Quem está certo? Seria a marijuana algo indispensável no receituário de um médico? Nesta seção, o QMCWEB tenta aproximar o leitor das promessas terapêuticas desta droga.
1) Náusea e vômito associados à Quimioterapia
Muitas drogas efetivas contra câncer provocam notórios efeitos colaterais: a destruição parcial do tecido epitelial acaba gerando náuseas e vômitos nos pacientes submetidos à quimioterapia. Estes reflexos acabam se tornando condicionados ao tratamento de tal forma, que, após algum tempo, basta a lembrança dos quimioterápicos para que os sintomas ocorram naturalmente. Desde 1975, Sallan et al. (New. Engl. J. Med. 1975, 293,795) fizeram testes clínicos com a ingestão oral de THC em pacientes submetidos à quimioterapia. Os resultados foram satisfatórios: tanto a náusea quanto vômito diminuiam de intensidade e frequência nestes pacientes. Outros trabalhos (o mais recente foi o de Schwartz, no J. Addict. Dis. 13, 1994, 53) indicaram resultados similares. Entretanto, o desenvolvimento recente de drogas sintéticas antieméticas tornou o uso do THC obsoleto: estas novas drogas são muito mais eficazes. Mesmo assim, grupos americanos de oncologistas ainda defendem o uso do THC, quer seja administrado juntamente com drogas antieméticas ou, ainda, sob a forma in natura, em cigarros de marijuana. A medicina oferece alternativas mais eficazes (e menos polêmicas!) do que o THC para estes sintomas. Não obstante, é difícil acreditar que alguém sofrendo de náuseas e vômitos tenha condições de fumar um cigarro de marijuana...
2) Emagrecimento associado com patologias
A primeira patologia que vem a cabeça, neste caso, é a AIDS: esta doença debilita fisicamente os pacientes, tornando-os fracos e muito magros. Entretanto, várias outras moléstias (como anorexia nervosa e depressão severa) provocam o mesmo efeito e várias drogas têm sido testadas para aumentar o peso e força física do paciente. Como um dos efeitos colaterais do uso da marijuana é justamente o aumento do apetite, logo pensou-se que esta droga poderia ser útil para estes pacientes. Os primeiros estudos envolvendo a administração oral de THC em pacientes com estes sintomas foram feitos por Hollister (Clin. Pharmacol. Ther. 12, 1971, 44). Assim como em outras tentativas posteriores, esta droga não se mostrou muito eficaz - muito inferior a outros fármacos já disponíveis na época. Entretanto, muitos grupos defendem o uso da marijuana - sobretudo na forma de baseados - para pacientes com AIDS. Um dos argumentos é que a marijuana poderia auxiliar a diminuir o sofrimento e angústia destes pacientes, além de melhorar o seu apetite. Não existem, todavia, estudos convincentes nesta área, principalmente devido às fortes restrições legais que os ensaios clínicos envolvendo o uso de baseados sofrem. Donald Abrams, um pesquisador da AIDS na University of California, San Francisco, diz que há poucos estudos relacionados ao uso da marijuana no tratamento de sintomas da AIDS: "there's no research showing benefits because it is very hard to get funding to do that work". De qualquer maneira, outros médicos especialistas na área alertam que os efeitos tóxicos da erva seriam bastante devastadores em um paciente debilitado, como no caso de um aidético.O marinol é a forma comercial do THC sintético. Indicado para náuseas, é vendido livremente nas ruas de Amsterdam.
3) Síndromes de dores crônicas
Embora os efeitos analgésicos da marijuana e do THC sejam fracos se comparados aos opióides, o fato de que estas drogas são menos aptas a causar dependência física que as últimas tem estimulado a busca de analgésicos derivados da cannabis. Até o presente momento, nenhum resultado satisfatório foi ainda obtido. Um estudo conduzido no estado Arizona, em US, mostrou que os pacientes retornavam ao uso de analgésicos convencionais para aliviarem suas dores, mesmo que livres para usar a marijuana.
4) Asma bronquial
A asma é uma resposta inflamatória das vias respiratórias - no caso, dos brônquios. O THC poderia auxiliar no tratamento, por sua (moderada) ação anti-inflamatória. Entretanto, estudos já realizados, como o de McFadden et al. (Harrison’s Principles of Internal Medicine, McGraw-Hill, New York, pp. 1047-1053,1991) dão ênfase ao fato de que as drogas anti-inflamatórias já disponíveis são muito mais eficazes do que a marijuana. Nenhum estudo comprovou a eficácia da marijuana contra a asma bronquial.
5) Glaucoma
O Glaucoma é uma doença causada por um aumento da pressão intraocular (IOP), como um resutado do bloqueio do fluxo do fluido produzido pelo corpo ciliar. Os sintomas são, em geral, o aparecimento súbito de miopia ou hipermetropia associados a dores nos olhos, cabeças e, algumas vezes, náusea e vômitos. Muitas vezes a pessoa afetada percebe discos amarelos quando olha para fontes luminosas. O tratamento envolve drogas que reduzem a pressão intraocular através da contração da pupila (drogas mióticas) ou até mesmo cirurgias - o médico faz uma abertura na região periférica à íris, permitindo a passagem o fluido aquoso. No caso do tratamento com drogas, a medicina se vale da facilidade que os olhos têm em absorver rapidamente qualquer medicamento. Neste caso, o paciente deve pingar gotas do remédio, diariamente, sobre os olhos. Um dos efeitos colaterais da marijuana é a vasodilatação intraocular - o que causa a vermelhidão dos olhos. Este efeito justifica o uso da marijuana em ensaios clínicos contra a glaucoma. Entretanto, até agora, apenas ensaios envolvendo o THC foram conduzidos e, novamente, os resultados foram menos satisfatórios daqueles obtidos com drogas convencionais (Pharmacol. Rev. 1986, 38,2).Apenas um estudo sistemático utilizando a marijuana para o tratamento do Glaucoma já foi publicado (Green K: Marijuana smoking vs cannabinoids for glaucoma therapy. Arch Ophthalmol 116:1433-7, 1998). De acordo com Green, a maconha pode causar uma diminuição de cerca de 25% da pressão intraocular, que dura de 3 a 4 horas.Green comenta que apenas 60% dos pacientes tiveram estes resultados - os outros não observaram nenhuma diminuição da IOP. De acordo com o autor, o uso da marijuana para este fim não merece crédito, pois além de pouca eficácia ainda tem uma série de efeitos colaterais, como efisêma pulmonar e alteração do estado mental.Diversos autores sustentam que mais ensaios precisam ser feitos; segundo eles, a marijuana contém muitos outros ingredientes ativos além do THC, que ainda não foram testados. Entretanto, a barreira legal dificulta a realização destes testes. Esta barreira, porém, talvez seja apenas um reflexo de nossa sociedade: numa entrevista conduzida na California, apenas 15% dos pacientes com glaucoma estavam dispostos a tentar o uso da cannabis; os outros 85% preferiam continuar utilizando drogas convencionais.A maior contribuição da marijuana para a medicina, entretanto, já foi dada: foi graças à cannabis que hoje conhecemos os receptores cannabinóides (CB1 e CB2). Esta descoberta revelou, à medicina, um novo campo de ação, onde novas substâncias sintéticas, capazes de interagir com estes receptores mas sem os efeitos nocivos e indesejáveis do THC, possam ser úteis no tratamento de várias doenças, como as de origem congnitivas, na dor, problemas gastrointestinais e doenças neurológicas. É neste campo que se concentram, hoje, a maior parte dos cientistas que estudam os compostos cannabinóides (leia, como exemplo, o excelente artigo de Piomelli, D. et al. (The endo-cannabinoid system as a target for therapeutic drugs. Trends Pharmacol. Sci. 2000, 21, 218–224). O grande ôba-ôba em torno da liberação terapêutica da marijuana tem pouca relação com a medicina: na verdade, os grupos que defendem esta liberação acreditam em uma descriminação gradual da droga, sendo o hospital apenas o primeiro estágio. A ciência - sem preconceitos - tem mostrado que, além do uso recreacional, a maconha não tem nenhuma outra propriedade que não possa ser substituída e ultrapassada por uma droga sintética não-narcótica. O Professor de Psiquiatria da Harvard Medical School, Lester Grinspoon, resume estas observações: "the psychological effects of cannabis are helpful for patients in dealing with their condition, even without objectively measurable improvement (...) marijuana would fulfil its medical potential in the best way when it is legally available to every adult individual”. Ou seja, isto é mais uma questão de direitos humanos do que de medicina ou ciência.
O ingrediente com atividade biológica mais importante da marijuana é o d-9-tetrahidrocannabinol (THC), que pode ser encontrado para uso oral ou intravenoso em muitos hospitais norte-americanos. Esta substância já está liberada para ensaios clínicos em US, assim como em vários outros países (não ainda no Brasil). Por outro lado, o consumo da marijuana in natura - sob a forma de cigarros - ainda não foi liberado para uso medicinal, nem mesmo em US. Não, ao menos, a nível federal: vários estados norte-americanos aprovaram leis estaduais permitindo a venda e o uso de marijuana para uma variedade de indicações terapêuticas.Estas iniciativas são, muitas vezes, apoiadas por grupos que defendem a liberação total do consumo de marijuana - mesmo para fins recreacionais. E encontram forte oposição dentre os grupos que classificam a marijuana como inimigo número 1 da civilização. Quem está certo? Seria a marijuana algo indispensável no receituário de um médico? Nesta seção, o QMCWEB tenta aproximar o leitor das promessas terapêuticas desta droga.
1) Náusea e vômito associados à Quimioterapia
Muitas drogas efetivas contra câncer provocam notórios efeitos colaterais: a destruição parcial do tecido epitelial acaba gerando náuseas e vômitos nos pacientes submetidos à quimioterapia. Estes reflexos acabam se tornando condicionados ao tratamento de tal forma, que, após algum tempo, basta a lembrança dos quimioterápicos para que os sintomas ocorram naturalmente. Desde 1975, Sallan et al. (New. Engl. J. Med. 1975, 293,795) fizeram testes clínicos com a ingestão oral de THC em pacientes submetidos à quimioterapia. Os resultados foram satisfatórios: tanto a náusea quanto vômito diminuiam de intensidade e frequência nestes pacientes. Outros trabalhos (o mais recente foi o de Schwartz, no J. Addict. Dis. 13, 1994, 53) indicaram resultados similares. Entretanto, o desenvolvimento recente de drogas sintéticas antieméticas tornou o uso do THC obsoleto: estas novas drogas são muito mais eficazes. Mesmo assim, grupos americanos de oncologistas ainda defendem o uso do THC, quer seja administrado juntamente com drogas antieméticas ou, ainda, sob a forma in natura, em cigarros de marijuana. A medicina oferece alternativas mais eficazes (e menos polêmicas!) do que o THC para estes sintomas. Não obstante, é difícil acreditar que alguém sofrendo de náuseas e vômitos tenha condições de fumar um cigarro de marijuana...
2) Emagrecimento associado com patologiasA primeira patologia que vem a cabeça, neste caso, é a AIDS: esta doença debilita fisicamente os pacientes, tornando-os fracos e muito magros. Entretanto, várias outras moléstias (como anorexia nervosa e depressão severa) provocam o mesmo efeito e várias drogas têm sido testadas para aumentar o peso e força física do paciente. Como um dos efeitos colaterais do uso da marijuana é justamente o aumento do apetite, logo pensou-se que esta droga poderia ser útil para estes pacientes. Os primeiros estudos envolvendo a administração oral de THC em pacientes com estes sintomas foram feitos por Hollister (Clin. Pharmacol. Ther. 12, 1971, 44). Assim como em outras tentativas posteriores, esta droga não se mostrou muito eficaz - muito inferior a outros fármacos já disponíveis na época. Entretanto, muitos grupos defendem o uso da marijuana - sobretudo na forma de baseados - para pacientes com AIDS. Um dos argumentos é que a marijuana poderia auxiliar a diminuir o sofrimento e angústia destes pacientes, além de melhorar o seu apetite. Não existem, todavia, estudos convincentes nesta área, principalmente devido às fortes restrições legais que os ensaios clínicos envolvendo o uso de baseados sofrem. Donald Abrams, um pesquisador da AIDS na University of California, San Francisco, diz que há poucos estudos relacionados ao uso da marijuana no tratamento de sintomas da AIDS: "there's no research showing benefits because it is very hard to get funding to do that work". De qualquer maneira, outros médicos especialistas na área alertam que os efeitos tóxicos da erva seriam bastante devastadores em um paciente debilitado, como no caso de um aidético.O marinol é a forma comercial do THC sintético. Indicado para náuseas, é vendido livremente nas ruas de Amsterdam.
3) Síndromes de dores crônicas
Embora os efeitos analgésicos da marijuana e do THC sejam fracos se comparados aos opióides, o fato de que estas drogas são menos aptas a causar dependência física que as últimas tem estimulado a busca de analgésicos derivados da cannabis. Até o presente momento, nenhum resultado satisfatório foi ainda obtido. Um estudo conduzido no estado Arizona, em US, mostrou que os pacientes retornavam ao uso de analgésicos convencionais para aliviarem suas dores, mesmo que livres para usar a marijuana.
4) Asma bronquial
A asma é uma resposta inflamatória das vias respiratórias - no caso, dos brônquios. O THC poderia auxiliar no tratamento, por sua (moderada) ação anti-inflamatória. Entretanto, estudos já realizados, como o de McFadden et al. (Harrison’s Principles of Internal Medicine, McGraw-Hill, New York, pp. 1047-1053,1991) dão ênfase ao fato de que as drogas anti-inflamatórias já disponíveis são muito mais eficazes do que a marijuana. Nenhum estudo comprovou a eficácia da marijuana contra a asma bronquial.
5) Glaucoma
O Glaucoma é uma doença causada por um aumento da pressão intraocular (IOP), como um resutado do bloqueio do fluxo do fluido produzido pelo corpo ciliar. Os sintomas são, em geral, o aparecimento súbito de miopia ou hipermetropia associados a dores nos olhos, cabeças e, algumas vezes, náusea e vômitos. Muitas vezes a pessoa afetada percebe discos amarelos quando olha para fontes luminosas. O tratamento envolve drogas que reduzem a pressão intraocular através da contração da pupila (drogas mióticas) ou até mesmo cirurgias - o médico faz uma abertura na região periférica à íris, permitindo a passagem o fluido aquoso. No caso do tratamento com drogas, a medicina se vale da facilidade que os olhos têm em absorver rapidamente qualquer medicamento. Neste caso, o paciente deve pingar gotas do remédio, diariamente, sobre os olhos. Um dos efeitos colaterais da marijuana é a vasodilatação intraocular - o que causa a vermelhidão dos olhos. Este efeito justifica o uso da marijuana em ensaios clínicos contra a glaucoma. Entretanto, até agora, apenas ensaios envolvendo o THC foram conduzidos e, novamente, os resultados foram menos satisfatórios daqueles obtidos com drogas convencionais (Pharmacol. Rev. 1986, 38,2).Apenas um estudo sistemático utilizando a marijuana para o tratamento do Glaucoma já foi publicado (Green K: Marijuana smoking vs cannabinoids for glaucoma therapy. Arch Ophthalmol 116:1433-7, 1998). De acordo com Green, a maconha pode causar uma diminuição de cerca de 25% da pressão intraocular, que dura de 3 a 4 horas.Green comenta que apenas 60% dos pacientes tiveram estes resultados - os outros não observaram nenhuma diminuição da IOP. De acordo com o autor, o uso da marijuana para este fim não merece crédito, pois além de pouca eficácia ainda tem uma série de efeitos colaterais, como efisêma pulmonar e alteração do estado mental.Diversos autores sustentam que mais ensaios precisam ser feitos; segundo eles, a marijuana contém muitos outros ingredientes ativos além do THC, que ainda não foram testados. Entretanto, a barreira legal dificulta a realização destes testes. Esta barreira, porém, talvez seja apenas um reflexo de nossa sociedade: numa entrevista conduzida na California, apenas 15% dos pacientes com glaucoma estavam dispostos a tentar o uso da cannabis; os outros 85% preferiam continuar utilizando drogas convencionais.A maior contribuição da marijuana para a medicina, entretanto, já foi dada: foi graças à cannabis que hoje conhecemos os receptores cannabinóides (CB1 e CB2). Esta descoberta revelou, à medicina, um novo campo de ação, onde novas substâncias sintéticas, capazes de interagir com estes receptores mas sem os efeitos nocivos e indesejáveis do THC, possam ser úteis no tratamento de várias doenças, como as de origem congnitivas, na dor, problemas gastrointestinais e doenças neurológicas. É neste campo que se concentram, hoje, a maior parte dos cientistas que estudam os compostos cannabinóides (leia, como exemplo, o excelente artigo de Piomelli, D. et al. (The endo-cannabinoid system as a target for therapeutic drugs. Trends Pharmacol. Sci. 2000, 21, 218–224). O grande ôba-ôba em torno da liberação terapêutica da marijuana tem pouca relação com a medicina: na verdade, os grupos que defendem esta liberação acreditam em uma descriminação gradual da droga, sendo o hospital apenas o primeiro estágio. A ciência - sem preconceitos - tem mostrado que, além do uso recreacional, a maconha não tem nenhuma outra propriedade que não possa ser substituída e ultrapassada por uma droga sintética não-narcótica. O Professor de Psiquiatria da Harvard Medical School, Lester Grinspoon, resume estas observações: "the psychological effects of cannabis are helpful for patients in dealing with their condition, even without objectively measurable improvement (...) marijuana would fulfil its medical potential in the best way when it is legally available to every adult individual”. Ou seja, isto é mais uma questão de direitos humanos do que de medicina ou ciência.
